《平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工醫保制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《省政府辦公廳關于印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號）精神，近日，市政府辦公室印發了《平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《實施細則》），現將有關內容解讀如下：

一、出臺背景

自職工基本醫療保險制度啟動建立以來，一直實行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。其中，統籌基金為全體參保人共享共濟，主要用于住院醫療費用保障；個人賬戶由個人支配使用，主要用于門診醫療費用保障，超支不補、結余歸己。隨著經濟社會發展和群眾醫療服務需求的變化，個人賬戶基金使用效率低、互助共濟功能不足的問題日趨凸顯。2021年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2021年12月，省政府辦公廳印發了《甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（甘政辦發〔2021〕111號），要求各市州制定實施細則，2023年1月全面啟動實施。根據國家、全省基本政策和我市實際，市政府辦公室印發了《實施細則》。

二、主要內容

《實施細則》共六章二十四條，在對標全省《實施辦法》主要政策要求的基礎上，結合全市實際，對普通門診保障待遇政策、個人賬戶計入標準和使用范圍、門診共濟服務管理等作了進一步細化明確。

（一）明確門診共濟政策標準。一是保障范圍。參保人員本人在定點醫療機構發生的符合醫保目錄管理規定的普通門診費用納入統籌基金支付范圍，乙類藥品個人先行自付10%、乙類項目和耗材個人先行自付15%后，納入政策范圍內費用按比例報銷。門診使用的“雙通道”管理談判藥品費用和產前門診檢查費用，不納入普通門診報銷范圍。二是待遇標準。一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。全市門診共濟保障的起付標準為200元，最高支付限額為2500元，起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，統籌基金按以下比例支付：一級定點醫療機構在職職工65%、退休人員70%，二級（三級乙等、丙等）定點醫療機構在職職工60%、退休65%，三級甲等及以上定點醫療機構在職職工55%、退休人員60%。待遇標準根據經濟發展和基金收支情況動態調整。三是靈活就業人員待遇政策。對靈活就業人員，繳費比例維持4.5%不變，不劃撥個人賬戶，不享受生育津貼和產前門診檢查待遇，其他待遇正常享受。

（二）推進改革職工個人賬戶。一是改革個人賬戶劃入標準。根據全省統一要求，在職職工按本人繳費基數的2%劃入，退休人員按90元/月定額劃入。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。二是實施個人賬戶家庭共濟。擴大個人賬戶使用范圍，明確個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

（三）強化門診共濟服務管理。一是優化經辦服務管理。將門診醫療服務納入協議管理內容，落實普通門診醫療費用直接結算，加快推進門診異地直接結算，方便參保人員就醫報銷；探索推行基層醫療服務門診按人頭付費，引導定點醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費；常態化制度化開展藥品集中帶量采購，推動定點醫療機構優先使用中選藥品，降低群眾看病就醫負擔。二是持續加強基金監管。強化基金運行監測，建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，健全醫保智能監控系統，加強門診共濟保障身份認定、處方管理、費用結算等環節的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、過度診療、不合理用藥等騙保行為，維護基金安全，保障參保權益。三是規范個人賬戶管理。完善個人賬戶管理辦法，加強個人賬戶使用、結算等環節的監管審核，做好運行監測和收支信息統計分析，防止個人賬戶資金違規使用。

三、實施時間

《實施細則》自2023年1月1日起施行。

相關鏈接：平涼市人民政府辦公室關于印發平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知?