平涼市人民政府辦公室關于印發平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知

各縣（市、區）人民政府，平涼工業園區（高新區）管委會，市直各部門，中、省駐平各單位：

《平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經市政府五屆第23次常務會議討論通過，現予印發，請認真組織實施。

平涼市人民政府辦公室

2022年9月8日

（此件公開發布）??

平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障

實 施 細 則

第一章 ?總 ?則

第一條??為進一步健全完善全市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診共濟保障制度，更好解決職工醫保參保人員門診醫療保障問題，根據《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條??建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。

第三條??本實施細則適用于平涼市職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫療費用（含按規定未納入住院報銷的急診醫療費用）保障。

第二章 ?門診共濟保障待遇

第四條??門診共濟保障用于參保人員在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用報銷。

第五條??一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。

第六條?門診醫療費用支付范圍按甘肅省基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄管理規定執行。乙類藥品先由個人自付10%，再按比例予以報銷；乙類項目、耗材先由個人自付15%，再按比例予以報銷。

第七條??職工醫保普通門診年度起付標準200元，最高支付限額2500元。在起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診費用，統籌基金按下列標準支付：在一級定點醫療機構就診的，在職職工65%、退休人員70%；在二級（三級乙等、丙等）定點醫療機構就診的，在職職工60%、退休人員65%；在三級甲等及以上定點醫療機構就診的，在職職工55%、退休人員60%。

第八條??加強普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。參保人員普通門診和門診慢特病醫療費用執行各自報銷政策，不相互擠占年度報銷限額。門診使用“雙通道”管理談判藥品和產前門診檢查費用，不納入普通門診報銷范圍。

第九條??靈活就業人員參加職工基本醫保，不劃撥個人賬戶，不享受生育津貼和產前門診檢查待遇，其他待遇正常享受。

第三章 ?服務管理

第十條??完善定點醫療機構協議管理，將門診醫療服務納入協議管理內容，引導定點醫療機構規范提供服務。協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，普通門診定點醫療機構以基層醫療機構為主，引導參保人員在基層首診。

第十一條??建立健全簡便、快捷的門診醫療費用結算辦法、經辦服務流程，參保人員在市內定點醫療機構門診就醫，普通門診醫療費用通過醫療保障信息平臺直接結算，參保人員只需支付個人負擔部分，應由統籌基金支付的部分由經辦機構每月與定點醫療機構結算。加快推進門診醫療費用異地就醫直接結算，穩步擴大結算服務范圍，方便參保人員門診異地就醫報銷。

第十二條??將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備后，可將符合條件的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍。

第十三條??建立適合門診醫療服務特點的醫保支付方式，持續深化支付方式改革，探索推行基層醫療服務門診按人頭付費，引導定點醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。

第十四條??常態化制度化開展藥品集中帶量采購，加大藥品集采力度，落實結余留用政策，推動定點醫療機構優先使用中選藥品，降低群眾看病就醫負擔。

第四章 ?個人賬戶管理

第十五條??調整統籌基金和個人賬戶收入結構，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員（含關閉破產企業退休人員、一次性繳費參保退休人員）個人賬戶由統籌基金按定額劃入，具體標準為90元/月。參保人員個人賬戶資金由經辦機構按月計入。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。

第十六條??個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。

第十七條??個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

第五章 ?監督管理

第十八條??嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，確?；鸱€健運行，充分發揮保障功能。

第十九條 ?建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫藥機構主體責任。健全醫保智能監控系統，加強門診共濟保障身份認定、處方管理、費用結算等環節的審核，嚴肅查處冒名頂替、虛假處方、過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶套取醫?；鸬钠墼p騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十條 ?加強定點醫療機構門診服務管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，常態化監測醫藥費用增長、次均費用、患者自費比例和檢查費用占比等指標，強化協議考核結果應用，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

第二十一條??完善個人賬戶管理辦法，加強個人賬戶使用、結算等環節的監管審核，做好運行監測和收支信息統計分析，防止個人賬戶資金違規使用。

第六章 ?附??則

第二十二條??本實施細則涉及的相關待遇標準，根據經濟發展和基金收支情況動態調整。

第二十三條??本實施細則施行后，此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。

第二十四條??本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。

附：《平涼市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》.pdf

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