平涼市城鄉居民基本醫療保險待遇保障規定（試行）

第一條??為健全完善城鄉居民基本醫療保險體系，提高醫?；鸸矟文芰?，統一全市城鄉居民基本醫療保險政策和城鄉居民參保待遇，根據《平涼市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》，結合我市實際，制定全市城鄉居民基本醫療保險待遇保障規定。

第二條??堅持以人為本、城鄉統籌，以建立統一規范的城鄉居民醫療保險制度為目標，深化支付方式改革，不斷擴大覆蓋范圍，逐步提高待遇水平，全面提升服務能力，確保城鄉居民人人享有公平普惠的基本醫療保障服務。

第三條??按照屬地管理、分級負責的管理方式，在全市范圍內實現城鄉居民基本醫療保險統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金監管為基本要求的“六統一”市級統籌管理模式，推動基本醫保、大病保險、醫療救助等有序銜接，通過制度的系統性、整體性、協同性建設，進一步完善全市城鄉居民基本醫療保險運行體系。

第四條??城鄉居民醫保待遇保障堅持以下原則：

（一）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的基本原則。

（二）堅持統一政策、規范管理的基本要求。

（三）堅持公平普惠、綜合保障的政策設計。

（四）堅持預算管理、責任分擔的管理機制。

第五條??城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括未納入職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鄉居民，大中專院校、技校、中小學生、在園幼兒、學齡前幼兒以及辦理了居住證的常住外來人口。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可參加城鄉居民基本醫療保險。

第六條??城鄉居民基本醫療保險基金實行按年度一次性預繳費的年繳費制。符合條件的參保對象應在當年7月1日至12月20日辦理下一年度參保登記繳費，于次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫保待遇。對于參保延長期內參保的城鄉居民（除新生兒），在延長期內當月繳費，次月享受待遇。在規定時間內未辦理參保繳費手續的，不享受城鄉居民醫保待遇。

第七條　當年出生且符合國家計生政策的新生兒，在3個月內辦理戶籍相關手續并繳納當年度醫療保險費后，從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

第八條　當年城鄉居民參保繳費期結算后，參加城鎮職工基本醫療保險的職工因離職、失業等原因不再參加城鎮職工基本醫療保險的，自離職、失業之日起90天內辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續，從繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

復員退伍、刑滿釋放等居民，未在參保繳費期內辦理參保繳費的，可在情形發生之日起90天內憑相關證明材料，到戶籍所在地鄉（鎮、街道）或社區（村委會）辦理參保登記繳費手續，繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第九條　參保人員不得重復參加城鄉居民、城鎮職工以及其他基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。

第十條　城鄉居民因入伍、轉入外省市求學、戶籍遷出等原因就醫的，繼續享受原參保地城鄉居民醫保待遇；在參保年度內享受本省其他基本醫療保險待遇的，從享受之日起停止享受城鄉居民醫保待遇。

第十一條??參保城鄉居民按照就診規定在定點醫療機構發生的符合甘肅省城鄉居民醫保藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準的政策范圍內醫療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的費用按規定標準由統籌基金保障支付，剩余部分由個人自負。

第十二條??城鄉居民基本醫療保險基金只能用于保障城鄉居民醫療費用的報銷，不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目、自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用保障。

第十三條　對于國家和省上設有財政專項經費支持的艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛生項目，應先執行專項補償，剩余部分再按城鄉居民基本醫療保險報銷比例規定給予報銷。對納入免費治療的項目，不再納入城鄉居民基本醫療保險基金報銷范圍。

第十四條??參保人員在生產生活中發生意外傷害、無他方責任和他方賠償的；因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院的，納入城鄉居民基本醫保待遇保障范圍。

第十五條??城鄉居民基本醫保待遇不予保障的情形：

（一）非醫保定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;

（二）超過醫療收費標準的；

（三）自殺、自殘的（精神病除外）；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的；

（六）在國外以及香港、澳門和臺灣地區就醫的；

（七）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（九）按有關規定不予報銷的其他情形。

第十六條??城鄉居民基本醫療保險實行門診、住院、大病保險相結合的待遇保障模式，對參保人員的住院和門診醫療費用分別進行報銷。大病保險報銷政策按照省上城鄉居民大病醫療保險相關規定執行。

第十七條??門診保障。城鄉居民基本醫保實行普通門診報銷和門診特殊慢性病報銷。

（一）普通門診保障。

普通門診費用支付實行零起付線，縣、鄉鎮（社區衛生服務中心）、村（社區服務站）定點醫療機構政策范圍內醫療費用報銷比例均為70%，當日門診報銷不設封頂額，參保城鄉居民每人每年度普通門診統籌支付限額為100元，以人封頂，年度不結轉。

（二）門診特慢病保障

1.納入城鄉居民基本醫保支付范圍的門診特殊慢性疾病共分四大類45種。

Ⅰ類（8種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），播散性肺毛霉菌感染，再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；

Ⅱ類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術后，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死；

Ⅲ類（14種）：高血壓?。?/span>Ⅱ級及以上），腦出血及腦梗塞恢復期，風濕（類風濕）性關節炎，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發癥，椎間盤突出，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；

Ⅳ類（10種）：克山病，大骨節病，布魯氏菌病、黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結核。

2.報銷比例與額度。城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性疾病報銷不設起付線，在相應病種年度報銷限額內，按患者實際發生的政策范圍內醫療費用的70%比例計算報銷，超過年度限額醫保不予報銷。其中：Ⅰ類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）、播散性肺毛霉菌感染，患者每人年度累計報銷封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計報銷封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計報銷封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計報銷封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計報銷封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線為2000元。

3.確診。城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性疾病由縣（市、區）醫保部門組織專家認定。

4.管理。①同時患有兩種以上特殊慢性疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進行申報，不得重復享受報銷。②申報特殊慢性疾病門診醫療費報銷的參保人員，必須如實提供相關的病情資料。凡重復申報、換病種申報、偽造病歷，騙取特殊慢性疾病門診醫療費的，取消待遇享受資格，三年內不得申報，已享受待遇的追回補助資金。

（三）不屬于門診統籌保障范圍的：

1.在非定點醫療機構發生的普通門診和門診特慢病費用（長期居住異地的特慢病參?；颊唔氃诋惖蒯t保部門定點的醫療機構購藥）；

2.戶口所在縣（市、區）以外發生的普通門診醫療費用；

3.政策范圍外的門診費用；

4.與疾病無關的檢查費、藥品費、治療費；

5.普通門診用藥超過限額的費用，慢性病處方用藥超過2個月量的費用；

第十八條??住院保障。住院報銷分為市內外按項目付費支付和分級診療單病種支付保障政策。

（一）市內住院報銷。參?；颊咴诒臼行姓^域內住院治療的：一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）起付線200元，報銷比例80%；二級醫院和三級乙等醫院起付線700元，報銷比例70%；三級甲等醫院起付線1000元，報銷比例60%。

（二）市外住院報銷。市外異地就醫參?；颊?，除急診入院外，在辦理了異地就醫備案登記或轉診轉院手續的：一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）起付線200元，報銷比例80%；二級醫院起付線700元，報銷比例70%；三級醫院起付線3000元，報銷比例55%。

（三）單病種定額付費報銷政策。城鄉居民醫保全面實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級分工診療制度。全市市內縣、鄉級定點醫療機構繼續實施分級診療單病種定額付費支付制度。縣級醫療機構負責250+N種常見多發病，鄉級醫療機構負責80+N種常見普通病病種的診治。實行總額控制、定額報銷，凡屬分級診療病種的，在縣、鄉級定點醫療機構住院，分別按照病種定額標準的70%、80%進行報銷，不設立起付線。超出定額的費用由定點醫療機構承擔，結余留用；參保居民個人承擔定額標準內自付費用。

（四）私自就診待遇報銷。參保人員因病情需要到市內外三級定點醫療機構（市二院除外）住院治療的，應按規定提前辦理轉診轉院手續。未按規定辦理轉診轉院手續的縣、鄉分級診療病種外的疾病，回參保地結算，報銷比例降低20%。市內符合分級診療病種診斷的患者應在相應級別定點醫療機構就醫，按照分級診療病種費用標準結報，未按規定辦理轉診手續到上級醫療機構就診的，在省級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷，在市級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷。上級醫療機構將辦理的轉診轉院手續后的康復期的住院患者轉入下級醫療機構接受后續治療，下級醫療機構結算費用免計起付線。

（五）跨年度住院報銷。參保人員當年發生的醫療費用，在12月25日前出院的醫療費用納入當年報銷；12月25日后出院的醫療費用納入次年報銷?？缒?/span>度住院的參保人員入、出院年度連續參保的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度支付標準報銷費用；跨年度住院的參保人員參保繳費未連續，只計算參保年度所發生的住院醫療費用，并按參保年度報銷標準計算報銷費用，未參保年度所發生費用城鄉居民基本醫療保險基金不予報銷。

（六）建檔立卡貧困人口住院傾斜報銷政策。對建檔立卡貧困人口政策范圍內住院費用報銷比例提高5個百分點，所需資金統一由省財政撥付，原六類特殊人群和婦女兩癌患者不再執行報銷比例提高政策。

（七）異地就醫報銷政策。

①跨省異地就醫：城鄉居民醫療保險參保人員在參保地醫保經辦機構辦理跨省異地就醫備案登記手續的，在省外城鄉居民醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用，直接在就醫地即時結算?？缡‘惖鼐歪t住院三級、二級、一級醫院政策范圍內報銷比例分別為55%、70%、80%。起付標準分別為：3000元、700元、200元。

跨省異地就醫住院費用，執行就醫地城鄉居民醫保目錄，參保地城鄉居民醫保政策（包括起付線、報銷比例及封頂線等），按服務項目直接結算。建檔立卡貧困人口跨省異地就醫按以上政策辦理基本醫保結算后，回參保地執行醫保扶貧相關優惠政策。

②省內異地就醫：城鄉居民醫療保險參保人員在參保地醫保經辦機構辦理省內異地就醫備案登記手續的，在省內定點醫療機構發生的住院費用執行全省統一醫保目錄，參保地城鄉居民醫保市外普通住院報銷政策，實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”直接結算。

因社?？▉G失或正在補辦期間的，以及外出急診等不可抗拒因素導致不能辦理異地備案登記的，暫由個人墊付住院費用，回參保地醫保經辦機構進行報銷（需提供醫院急診證明）。

③跨縣（市、區）就醫報銷政策：全市參保人員在市內跨縣區住院治療時，市轄區內所有市、縣級定點醫療機構（含縣域內民營醫院）均實行“一站式”即時結算，在享受基本醫保報銷時，由定點醫院先行墊付結算，并將相關住院材料整理后，郵寄患者參保縣（市、區）醫保局進行基本醫?；鸬慕Y算申請。縣（市、區）醫保局收到結算資料后將結算費用一并納入當月基金申請撥付計劃，向市醫保局提出基本醫?；饟芨渡暾?，并按規定與定點醫院完成結算（市域內三級甲等醫院就診需縣級醫院辦理轉診轉院手續）。

第十九條　我市城鄉居民基本醫療保險“藥品目錄”、“診療項目目錄”中甲類藥品、項目按100%比例納入政策范圍內予以核算后按比例報銷，乙類藥品、項目按80%比例納入政策范圍內核算后按比例報銷。

第二十條　同一參?；颊?/span>門診特慢?。ǔ?/span>Ⅰ、Ⅱ類）和住院年度政策范圍內醫療費用最高報銷額度不超過60000元。

第二十一條　參保居民發生無責任方意外傷害的住院費用，需到參保地醫保經辦機構進行審定，然后按照城鄉居民基本醫療保險報銷政策，以患者受傷的類型劃分報銷方式，屬于分級診療病種的按照分級診療政策報銷，不屬于的按照普通住院按項目付費政策報銷。

第二十二條??符合國家計劃生育政策規定的城鄉居民醫保參保人員住院分娩發生的醫療費用，納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?。

第二十三條　參保精神病患者在市內精神病?？漆t院住院治療時，不需辦理縣級轉診轉院手續；對于需轉市外治療的，應按分級診療規定，到市第四人民醫院辦理轉診轉院手續。

第二十四條　對于原來的50種重大疾病，不再執行重大疾病限額付費報銷政策，50種重大疾病只作為轉診轉院的標準?；?/span>50種重大疾病患者，在縣級醫療機構就診后，確需轉上一級醫療機構住院治療的，由縣級辦理市級或市外轉診轉院手續。

第二十五條??因流行性傳染病、自然災害和突發性事件等因素造成參保居民急、危、重傷病人搶救的醫療費用，由市、縣（市、區）人民政府統籌解決。

第二十六條??本規定涉及的統籌政策、待遇標準根據國家、省上政策規定和基本醫?；疬\行情況適時調整，由市醫保局會同相關部門制定。

第二十七條??本規定由市醫保局負責解釋，自2019年7月1日起執行。既往政策與本規定不一致的，按本規定執行。